Менструальный цикл

I. Регуляция менструального цикла.

Репродукция, или воспроизводство, является одной из важнейших функций женского организма. При осуществлении репродуктивной функции в женском организме происходит последовательная смена четырех фаз (доминант). Первая фаза связана с формированием половой доминанты, благодаря которой создаются условия, способствующие оплодотворению и наступлению беременности. После наступления беременности начинается вторая фаза, необходимая для правильного развития плодного яйца – гестационная доминанта или доминанта беременности. В конце беременности начинается формирование третьей фазы, связанной с наступлением родовой доминанты, необходимой для осуществления родового акта. Наконец, четвертая фаза репродуктивного процесса, наступающая после окончания родов, направлена на вскармливание потомства – лактационная.

У женщин возникновение половой доминанты и периодической готовности к наступлению беременности внешне проявляется в виде менструальных кровотечений, указывающих на циклические сдвиги, происходящие в организме в целом и особенно в половых органах. Эти периодические изменения объединены под названием менструального цикла.

Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности. Зачатие и беременность наступают обычно в середине менструального цикла после овуляции (разрыв зрелого фолликула) и выхода из яичника готовой к оплодотворению яйцеклетки. Если в этот период оплодотворение не происходит, неоплодотворенная яйцеклетка погибает, а подготовленная для ее восприятия слизистая оболочка матки отторгается и начинается менструальное кровотечение. Таким образом, появление менструации свидетельствует об окончании сложных циклических изменений в организме женщины, направленных на подготовку к возможному наступлению беременности.

В клинической практике принять исчислять начало менструального цикла с первого дня очередной менструации, а продолжительность каждого цикла от начала одной и до начала другой (последующей) менструации.

Регуляция менструального цикла осуществляется сложным нейрогуморальным путем и имеет пять основных уровней или звеньев.

Уровни регуляции менструального цикла

1. Кора головного мозга

2. Подкорковые структуры – гипоталамус

3. Гипофиз

4. Половые железы – яичники

5. Периферические органы-мишени – влагалище, матка, маточные трубы

Через кору головного мозга осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.

Гипоталамус представляет собой передаточный пункт, в котором осуществляются взаимодействия между импульсами, поступающими в организм из окружающей среды через ЦНС, с одной стороны, и влиянием гормонов периферических желез внутренней секреции – с другой. Под его контролем находится деятельность гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны.

Контролирующее влияние гипоталамуса на переднюю долю гипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов.

Нейрогормоны, стимулирующие освобождение тропных гормонов гипофиза, называются рилизинг-факторами или либеринами. Их всего вырабатывается 6, из них к регуляции менструального цикла имеют отношение: фоллилиберин, пролактостатин, люлиберин. С их помощью происходит освобождение в аденогипофизе трех соответствующих гонадотропных гормонов.

Нейрогормоны, ингибирущие освобождение тропных нейрогормонов называются статинами, их описано 2: соматостатин и фактор, имеющий отношение к регуляции менструального цикла – пролактостатин.

Гипофиз состоит из двух долей. В передней доле гипофиза продуцируются следующие гонадоторопины: фолликулистимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и пролактин.

ФСГ стимулирует созревание и развитие фолликула в одном из яичников (иногда в обоих). Под комбинированным воздействием ФСГ и ЛГ происходит овуляция, после которой под воздействием ЛГ из элементов фолликула образуется желтое тело. Пролактин способствует продукции желтым телом гормона прогестерона и подготовке молочных желез к лактации.

Яичники – женские половые органы (гонады) являются парными органами и выполняют в основном две важнейшие функции: созревание фолликулов и продукция стероидных женских половых гормонов (эстрогены и прогестерон) и небольшого количества мужских половых гормонов – андрогенов.

Яичники покрыты плотной соединительнотканной оболочкой, под которой располагается корковый слой, содержащий так называемую герминальную паренхиму с большим количеством фолликулов. Глубже коркового слоя располагается мозговой слой, содержащий кровеносные сосуды и нервные элементы. К 20-недельному сроку беременности у плодов женского пола завершается дифференцировка герминативных клеток – овгоний и превращение их в примордиальные (первичные) фолликулы, содержащие половые клетки – овоциты.

Первоначально в яичниках имеется огромное количество примордиальных фолликулов, большая часть которых в процессе дальнейшего развития плода атрезируется, к моменту рождения девочки в обоих яичниках их насчитывается около 500 млн. К началу подросткового периода их количество уменьшается вдвое.

С наступлением половой зрелости под влиянием гонадотропных гормонов аденогипофиза вокруг овоцитов разрастаются так называемые зернистые клетки и образуется вторичный фолликул (малый зрелый фолликул). Дальнейшее развитие вторичного фолликула заканчивается формированием третичного, или везикулярного, фолликула, содержащего полость, заполненную жидкостью – это есть большой зрелый фолликул (самая крупная клетка в организме).

Внутренняя поверхность фолликула покрыта несколькими рядами гранулезных клеток, которые под влиянием гормонов гипофиза продуцируют стероидные гормоны. Вокруг каждого фолликула имеется две соединительнотканные оболочки – внутренняя и наружная. Гранулезные клетки и внутренняя оболочка являются местом синтеза стероидных гормонов яичника.

Периодически, в соответствии с продолжительностью менструального цикла, происходит созревание очередного фолликула. Всего за весь репродуктивный период жизни женщины происходит созревание около 400 фолликулов. Давление внутри фолликула повышается и под влиянием комбинированного воздействия ФСГ и ЛГ, а также благодаря рефлекторному воздействию окситоцина и протеолитических ферментов стенка его в области свободного края (обращенного в брюшную полость) разрывается и наступает овуляция – выход яйцеклетки в брюшную полость. Из брюшной полости яйцеклетка захватывается фимбриями и поступает в просвет маточной трубы.

После овуляции в яичнике в месте бывшего фолликула под влиянием ЛГ происходит разрастание гранулезных клеток и соединительнотканных оболочек и накопление в них липидов, это приводит к образованию желтого тела. Желтое тело проходит 4 фазы развития: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Ко времени обратного развития наступает очередная менструация. В случае наступления беременности желтое тело продолжает развиваться до 16 недель.

В гранулезных клетках, внутренней оболочке фолликула происходит продуцирование ряда стероидных гормонов: эстрогенов (эстрадиол, эстрон, эстриол), которые способствуют процессам пролиферации эндометрия и влагалищного эпителия; гестагены (прогестерон, 17а-гидроксипргестерон), способствующие нормальному течению беременности и процессам секреции в эндометрии, они также обуславливают небольшое повышение температуры тела, особенно базальной; андрогены.

Матка в связи с процессом репродукции последовательно выполняет несколько функций: менструальную, необходимую для подготовки органа и особенно слизистой оболочки к беременности; функцию плодовместилища ля обеспечения оптимальных условий развития плода и плодоизгоняющую функцию в процессе родов. Изменения в строении и функции матки в целом и особенно в строении и функции эндометрия, наступающие под воздействием яичниковых половых гормонов, описывается под названием маточного цикла. В процессе маточного цикла наблюдается смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии:пролиферации, секреции, десквамации (менструации), регенерации. Границей между фазами пролиферации и секреции является овуляция.

В фазе пролиферации под воздействием эстрогенов яичника происходит увеличение желез эндометрия, толщина слизистой оболочки достигает при этом 3-4 мм. В фазе секреции железы эндометрия все больше извиваются и заполняются секретом, в этом момент преобладает влияние гестагенов яичника на эндометрий. По окончании этой стадии слизистая оболочка матки оказывается полностью подготовленной к восприятию оплодотворенной яйцеклетки. Если после овуляции не происходит наступление беременности, то желтое тело претерпевает обратное развитие, что приводит к резкому падению в крови содержания эстрогенов и прогестерона, вследствие чего в эндометрии появляются очаги некроза и кровоизлияний. После этого функциональный слой слизистой оболочки матки отторгается и начинается очередная менструация, что в маточном цикле представлено фазой десквамации. По окончании менструации наступает заключительная фаза маточного цикла – регенерации эндометрия.

Наряду с фазовыми изменениями в структуре эндометрия определенные циклические процессы происходят также в шейке матки и слизистой оболочке влагалища.

 

II. Гаметогенез. Оплодотворение. Периоды внутриутробного развития.

При созревании половых клеток происходят два быстро следующих друг за другом деления (мейоза), в результате которых число хромосом сокращается вдвое. Таким образом, и мужская и женская зародышевые клетки имеют половинный набор хромосом.

Развитие нового организма начинается с момента оплодотворения, которым называют слияние мужской и женской половых клеток - гамет, в результате которого образуется зигота (оплодотворенная яйцеклетка). Яйцеклетка является самой крупной клеткой человеческого тела, приметно в 200 раз больше клетки среднего размера. Она настолько большая, что ее можно разглядеть даже невооруженным глазом. У яйцеклетки имеется мембрана, которая называется блестящей оболочкой. Внутри мембраны имеется жидкость, в которой расположена еще одна совершенно круглая сфера, называемая женским протоядром, содержащая 22+1 хромосому – половину хромосом, необходимых для создания человеческого тела. Внутри блестящей оболочки есть два полярных тельца.

Оплодотворение чаще всего совершается в расширении женского яйцевода и происходит тогда, когда сперматозоид достигнет яйцеклетки. Долгое время считалось, что для зачатия достаточно одного сперматозоида. Однако ученые установили, что зачатие возможно лишь при наличии вокруг яйцеклетки нескольких сотен сперматозоидов. Причем 11-13 из них должны работать в содружестве, чтобы обеспечить одному сперматозоиду возможность проникнуть через блестящую мембрану внутрь яйцеклетки. Мужская половая клетка – зрелый сперматозоид – состоит из головки, средней части (связующего отдела) и хвоста, сокращения которого обеспечивают его движение. Скорость движения сперматозоида 2-3 мм/мин. Окончательное созревание и накапливание сперматозоидов происходит в придатке яичка и семенных пузырьках.

Сперматозоиды благодаря своему органу движения – жгутику (хвосту) продвигаются в полость матки, затем к маточным трубам и в одном из них встречаются со зрелой яйцеклеткой. Здесь сперматозоид (один из множества) благодаря выделению протеолитического фермента внедряется в яйцеклетку и оплодотворяет ее.

В процессе оплодотворения следует различать два основных этапа:

-         проникновение сперматозоида через оболочки яйцеклетки. Когда маленький сперматозоид, несущий 22+1 хромосому, проникает внутрь, он устремляется к женскому ядру. При этом его хвост отпадает и просто растворяется, а крошечная головка увеличивается, приобретая форму и размер женского ядра. Вслед за проникновением сперматозоида начинаются физико-химические изменения в поверхностном слое цитоплазмы яйцеклетки и образование оболочки оплодотворения. После ее образования другие сперматозоиды не могут проникнуть в яйцо.

-         слияние ядер обеих клеток. Мужское ядро продолжает проникать в женское и, когда они становятся единым целым, появляется человеческая зигота – первая клетка будущего организма. При слиянии ядер вновь образуется диплоидный набор хромосом.

Процесс индивидуального развития организма называют онтогенезом. Различают эмбриональное или внутриутробное развитие и постнатальное развитие – развитие после рождения ребенка.

Внутриутробный этап длится от момента зачатия и до рождения и длится в среднем 280 дней или 40 акушерских недель. Выделяют несколько фаз внутриутробного периода.

  1. I.Фаза эмбрионального развития – до 12 недель беременности

а). Предимплантационный период или герминальный, собственно зародышевый. Он начинается с момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается имплантацией бластоцисты в слизистую оболочку матки. Его продолжительность – 1 неделя.

После оплодотворения маленькие полярные тельца начинают перемещаться по периметру блестящей оболочки. Одно идет вверх и становится северным полюсом, а другое – вниз и становится южным полюсом. Затем появляется трубка, проходящая через центр клетки. Хромосомы делятся пополам, половина из них выстраивается вдоль трубки с одной стороны, другая половина – с другой.

В этот период в зиготе с диплоидным набором хромосом начинается дробление, которое похоже на митоз, однако в отличие от него клетки после деления не расходятся, а продолжают соприкасаться друг с другом и называются бластомерами. Размер образующихся клеток меньше материнских, поэтому на первых этапах размер зародыша не превышает размер зиготы. Вначале кариокинетическое деление происходит синхронно: 2-4-8-16. Когда клетки поделятся девять раз, достигается средний размер клеток тела человека, т.е. до этого момента рост эмбриона шел внутрь. Далее это клеточное скопление начинает растягиваться и его внутренне содержимое начинает выворачиваться наружу, становясь пустотелой сферой. Затем северный полюс начинает опускаться через все пространство внутрь, двигаясь вниз к южному полюсу, а южный полюс поднимается через все это пространство, встречаясь с северным полюсом. Таким образом, формируется трубка (из одного конца трубки в дальнейшем формируется рот, из другого – анальное отверстие). В дальнейшем деление становится асинхронным и делящиеся клетки распространяются за пределы блестящей оболочки и образуется скопление клеток – морула, из которого, затем, формируется бластоциста.

На поверхности зародыша бластомеры дробятся быстрее, из них образуется трофобласт, а из внутренней части клеток развивается эмбриобласт или зародышевый узелок, дающий в последующем начало всему развивающемуся организму и внезародышевым органам.

В этот период нет как таковой связи между эмбрионом и органами репродуктивной системы матери, однако воздействие тератогенных факторов может привести к гибели зародыша и прерыванию беременности.

б). Имплантационный период (1-2нед.) длится около 2 суток. В этот период на поверхности трофобласта формируются выросты (первичные ворсины), которые вначале покрывают всю поверхность зародыша и не имеют кровеносных сосудов. Клетки трофобласта вырабатывают ферментоподобные вещества, благодаря которым он расплавляет набухшие, гормонально подготовленные ткани слизистой оболочки матки, внедряясь в нее. Слизистая оболочка сильно разрастается и вскоре замыкается над зародышем. В момент имплантации вокруг зародыша происходит тканевой распад, продукты которого и являются для него питательной средой. После имплантации зародыш быстро растет и развивается, наружную оболочку зародыша - первичный орган взаимосвязи с материнским организмом – с этого времени называют ворсистой оболочкой или хорионом. Между ворсинками и слизистой оболочкой матки образуется межворсинчатое пространство. В нем находятся продукты тканевого распада и циркулирует материнская кровь, излившаяся из разрушенных сосудов слизистой оболочки. Из этой крови зародыш получает все необходимые питательные вещества.

В этот период зародыш очень уязвим к воздействию неблагоприятных внешних факторов, которые могут привести в данном случае к развитию грубой патологии, тяжелых пороков и явиться причиной прерывания беременности.

Период имплантации принято считать первым критическим периодом беременности.

в). Эмбриональный период или органогенез (3-7 нед). Длится 5-6 недель. Важнейшей его особенностью является закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Происходит активное деление клеток, поэтому воздействие тератогенных факторов (экзогенных и эндогенных) вызывает эмбриопатии – грубые анатомические и диспластические пороки развития. Причем поражаются те системы органов, которые в момент воздействия фактора активно делились и количество пораженных систем зависит от продолжительности тератогенного воздействия. Это второй критический период внутриутробного развития.

  1. II.Фаза плацентарного развития

г). эмбриофетальный период или плацентация (8-12 нед.). Его продолжительность 2 недели. В этот период из хориона формируется плацента, как орган взаимосвязи между материнским организмом и плодом. Хорион является производным трофобласта, его первичных ворсинок и клеток внезародышевой мезодермы. В эмбриофетальном периоде в первичные ворсинки начинают врастать сосуды. С момента врастания в ворсинки сосудов они начинают называться вторичными ворсинками. Ворсинки на стороне, обращенной к стенке матки, в которую внедрился зародыш, сильно разрастаются - эта часть хориона (ветвистый хорион) формируется в плаценту. Из недостаточного питания той части хориона, которая обращена в полость матки, ворсинки на ней очень скоро перестают образовываться, соответственно этот участок хориона называют гладким хорионом. С момента образования плаценты развивающий зародыш называют плодом.

Зародыш находится в полости амниона, заполненной жидкостью. Амнион является внутренней оболочкой. Он прилежит к хориону.

Третья оболочка образуется слизистой оболочкой матки. В связи с тем что клетки ее в месте внедрения зародыша называют децидуальными, наружная оболочка получила также название децидуальной оболочки. Все три оболочки составляют стенку плодного пузыря, заполненного жидкостью – околоплодными водами, в которой расположен плод.

Ворсинки на стороне хориона, обращенной к стенке матки, сильно разрастаются, ветвятся, переплетаются с тканями матери, образуя плаценту. Следовательно, амнион и хорион состоят только из тканевого материала формирующегося зародыша, а плацента – из тканей как зародыша, так и материнского организма. Зародышевая часть – это хорион с ворсинками, а материнская – участок слизистой оболочки матки с огромным количеством кровяных лакун или озер, образовавшихся при разрушении сосудов матки ворсинками хориона. Ворсинки оказываются погруженными в материнскую кровь. Кровь в лакунах все время меняется. Она постоянно просачивается из огромного количества мелких артериальных сосудов матки и уходит от плаценты по мелким венам, которые тоже пробуравливаются ворсинками. Кровь в плаценте течет очень медленно, что имеет большое значение, так как способствует лучшему обмену между кровью, протекающей в сосудах ворсинок, т.е. кровью зародыша, и кровью матери. Плацента у 3-недельного зародыша занимает 1/15 внутренней поверхности матки, у 8-недельного – 1/3, а у 5-недельного – ½.

Этот период имеет важное значение, так как правильное формирование плаценты, а, следовательно, и плацентарного кровообращения определяет дальнейшую интенсивность роста и развития плода. Воздействие тератогенных факторов в этот период может оказать негативное влияние на функционирование фетоплацентарной системы, что в свою очередь может проявиться гипотрофией, гипоксией плода и привести к его гибели. Поэтому этот период принято называть третьим критическим периодом внутриутробного развития.

д). Фетальный или плодный период. Продолжается от 9 недель до рождения. Он характеризуется тем, что развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием.

В фетальном периоде выделяют два подпериода: ранний и поздний. Ранний фетальный период (от начала 9 нед. до конца 28 нед.) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода. Воздействие неблагоприятных факторов обычно уже не приводит к формированию пороков строения, но может проявляться задержкой роста и дифференцировки (гипоплазии) органов или нарушением дифференцировки тканей (дисплазии). Поскольку иммунитет только начинает формироваться, то ответ на инфекцию выражается соединительнотканными пролиферативными реакциями. Однако возможно и рождение незрелого, недоношенного ребенка. Совокупность изменений плода, возникающих в этом периоде, называются «ранние фетопатии».

Поздний фетальный период (после 28 нед. до начала родов). Поражения в этом периоде уже не влияют на процессы формирования органов, дифференцировки тканей, но могут вызвать преждевременные роды с рождением маловесного и функционально незрелого ребенка. При сохранении беременности может иметь место внутриутробная гипотрофия. Особенностью повреждающего действия инфекции в этом периоде является совершенно определенная специфичность повреждения, т.е. возникновение уже настоящего инфекционного процесса с морфологическими и клиническими признаками заболевания, характерного для данного возбудителя. Наконец, поздний фетальный период обеспечивает процессы депонирования многих компонентов питания, которые не могут быть в достаточном количестве введены ребенку с материнским молоком. Так, депонированные соли кальция, железа, меди и витамин В-12 могут в течение нескольких месяцев поддерживать баланс питания грудного ребенка. Кроме того, в последние 10-12 нед. беременности достигается высокая степень зрелости и защиты функций жизненно важных органов плода от возможных нарушений оксигенации и травматизма в родах, а накопленные при трансплацентарной передаче иммуноглобулины матери обеспечивают высокий уровень пассивного иммунитета. В последние недели беременности также осуществляется созревание сурфактанта, обеспечивающего нормальную функцию легких и эпителиальных выстилок дыхательного и пищеварительного трактов. Поэтому рождение ребенка даже с относительно малой степенью недоношенности очень существенно сказывается на его адаптационных возможностях и риске возникновения самых различных заболеваний.

Весь период пребывания плода в утробе матери называется антенатальным периодом, который, естественно, переходит в интранатальный период- период от времени появления регулярных родовых схваток до момента рождения ребенка и перевязки (пережатия) пуповины. Следующий этап носит название постнатального или раннего неонатального периода – время, включающее в себя первые семь суток жизни ребенка.

Все эти три термина: антенатальный, интранатальный и постнатальный периоды объединяются в общее понятие – перинатальный период («около или вокруг родов»)

Характеризуя в целом внутриутробное развитие, следует отметить, что наряду с органогенезом этот этап отличается исключительно быстрым ростом и накоплением клеточной массы.

За 40 недель превращения оплодотворенной яйцеклетки в сформированный плода масса увеличивается примерно в 6х1012 раз. Расчеты показывают, что если бы с такой интенсивностью продолжалось накопление массы тела и после рождения, то масса тела взрослого человека превысила бы в несколько раз массу Земли. За время беременности длина плода увеличивается приблизительно в 5000 раз.

Условия созревания и развития имеют исключительное значение, так как питание интенсивно развивающегося организма происходит за счет матери. В то же время развивающийся эмбрион и плода очень чувствительны к неблагоприятным (тератогенным) факторам, могущим вызывать гибель (аборт, мертворождение), пороки развития от тяжелых, несовместимых с жизнью, до легких аномалий развития, а также функциональные нарушения, которые могут проявиться сразу же после рождения или в дальнейшем (иногда спустя годы и десятилетия).

В настоящее время тератогенные факторы можно разделить на три группы: 1)экзогенные; 2)генетические; 3) сочетанные.

К экзогенным тератогенным факторам относятся ионизирующая радиация, которая вызывает гибель клеток или мутации генов, ряд вирусных инфекций (краснуха, в меньшей степени – грипп, энтеровирусная инфекция, вирусный гепатит, цитомегалия и др.), фармакологические препараты (цитостатики, стероиды, салицилаты в больших дозах и др.), некоторые промышленные и сельскохозяйственные ядовитые вещества, хозяйственные яды (пестициды, гербециды и среди них, например, препарат ДДТ), некоторые пищевые продукты (особенно испорченные, например, картофель, зараженный грибком), алкоголь, никотин, наркотики.

К генетическим тератогеным факторам относятся мутантные гены, вызывающие формирование пороков развития с доминантным или рецессивным типом наследования, например семейные случаи с расщеплением верхней губы, поли- или синдактилией, а также хромосомные аберрации (числовые и структурные). Если имеют место аберрации, то возникающие пороки развития чаще несовместимы с жизнью (60% спонтанных абортов до 3 мес. обусловлены хромосомной аберрацией), и только относительно небольшое число детей (например с болезнью Дауна и др.), имеющих хромосомные аберрации, жизнеспособны.

Сочетанные тератогенные факторы складываются из этих двух групп. Для формирования тех или иных пороков развития имеют значение сроки воздействия тератогенов на формирующиеся органы и системы плода.

Однако следует отметить, что патология внутриутробного развития может начинаться задолго до оплодотворения. Практическое значение здесь приобретает сумма данных, характеризующих вероятность возникновения наследственных заболеваний. Нарушения гаметогенеза включают в себя спорадические или наследственные изменения типа мутаций и сугубо ненаследственные поражения гамет (аномалии сперматозоидов или «перезревание половых клеток»). Гаметопатии могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков и наследственных заболеваний.

Нарушения формирования половой сферы женщин, ее заболевания, болезни почек и мочевыводящих путей (урогенитальные инфекции), а также сердца, органов дыхания, эндокринная патология, острые вирусные инфекции играют не меньшую роль в нарушении внутриутробного развития ребенка, чем гаметопатии. Поэтому тщательный врачебный контроль за здоровьем девушек и юношей, вступающих в брак, - один из важнейших факторов снижения перинатальной, детской смертности, уменьшения числа детей с аномалиями развития.


Печать   E-mail