СБАЛАНСИРОВАННОЕ ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ  2022 год

 Сбалансированное питание беременной женщины лучший способ сохранения здоровья ребенка.

Норма прироста массы тела в период беременности 350—400 грамм в неделю.

Советы будущей маме, если масса тела неуклонно растет:

1) исключить шоколад, мучные, сладкие кондитерские изделия.

2) сократить потребления хлеба, картофеля, продуктов богатых крахмалом.

3) ограничить употребления сахара, вплоть до полного исключения его из рациона питания.

4) исключить экстрактивные сорта мяса, копчености, соленья.

Употребление жидкости во время беременности

Во время беременности жидкость необходим для роста матки, обмена околоплодных вод, прием жидкости во время беременности не более 2 литров в день. Не должно быть жажды. Причинами жажды во 2 триместре (13-26 недель беременности) может быть не правильное питание, поздний токсикоз беременных. Во 2 триместре беременности можно выпить за сутки 1.5 литра жидкости, при этом важно, чтобы количество выделенной мочи составило 60-70% от принятой объема жидкости. Что делать если появилась жажда?

1. Пересмотреть рацион питания и значительно ограничить углеводы: сахар, сгущенное молоко, сладкие компоты, печенье, пряники, конфеты – особенно во второй половине дня.
2. В течение 2-3 дней заменить третьи блюда (первое -салат, второе-суп, третье -основное блюдо) минеральной водой или отваром из трав (зверобой, пустырник, шиповник, толокнянка, брусничник).
3. Отдыхать на боку в течение дня по 30-60 минут 2-3 раза в день для того, чтобы уменьшить нагрузку на мочевыделительную систему.
4. Обеспечить полноценный сон (не менее 8-9 часов в сутки).

Почему нельзя много есть? Много есть накапливается излишняя масса тела. Излишняя масса тела беременной способствует развитию токсикоза, повышению артериального давления, преждевременным родам, нарушению работы печени, почек, что приводит к накоплению в тканях воды, жира. Ткани теряют свою эластичность, что в свою очередь может привести к развитию осложнений в родах. Между прибавкой массы тела матери в период беременности и массой плода существует прямая зависимость: чем больше прирост массы тела беременной - тем крупнее плод. По данным ВОЗ, крупным плодом при первых родах считается новорожденный с массой тела 3700 грамм и более. При рождении такого ребенка у женщины и ребенка  могут быть разные осложнения, среди которых самым опасным является травма  цнс в родах.

Общий нутриентный дефицит.

Общий нутриентный дефицит беременной приводит к задержке внутриутробного развития плода, мертворождаемости, неонатальной смертности, преждевременным родам, к генерализованным инфекциям.

Часто встречаются у беременных:

1. Дефицит вит. В1- при дефиците витамина В1 у беременной и у плода наблюдается сердечная недостаточность, кардиомегалия. Продукты богатые витаминами группы В, белком и микроэлементами является мясо.
2. Дефицит витамина А – при дефиците витамина А увеличивается у плода риск развития синдрома дыхательных расстройств.
3. Дефицит вит. В6 – при дефиците витамина В6 у женщин тошнота, рвота беременной, судороги, диарея, анемии, срыгивания и рвоты у ребенка после рождения. Бананы содержат большое количество вит. В6.
4. Дефицит кальция – при дефиците кальция наблюдается артериальная гипертензия у беременных, преэкламсия и экламсия, досрочные роды. У ребенка от матери с дефицитом кальция во время беременности часто встречаются-судороги, ранний рахит. Необходимые продукты питания, обеспечивающие потребность в кальции: молочные продукты, творог, сыр.
5. Дефицит селена (Se) у беременной – при дефиците селена у беременной и у плода отмечаются кардиомиопатии, у ребенка после рождения увеличивается частота синдрома внезапной смерти, злокачественные опухоли.

Женщина до наступления беременности и в первые месяцы должна принимать лекарственные препараты фолиевой кислоты. Важным витамином для развития плода его нервной трубки является фолиевая кислота. Если женщина  не принимала до наступления беременности и в первые месяцы беременности лекарственные препараты фолиевой кислоты, рекомендуются употреблять в пищу продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты.

Продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты:

1. Шпинат и листовая зелень (салат, петрушка)
2. Капуста (брюссельская, пекинская, белокочанная, брокколи, цветная)
3. Репа, свекла, морковь, тыква
4. Кукуруза
5. Авокадо
6. Бобовые (чечевица, фасоль, горох)
7. Спаржа и болгарский перец
8. Яйца
9. Цитрусовые ( папайю, апельсины и грейпфруты)
10. Орехи и семена (миндаль, арахис, семечки подсолнечника)
11. Бананы
12. Печень телячья
13. Хлеб ржаной грубого помола (с отрубями)

Если женщине не привержена  придерживаться рекомендаций, нет времени читать, считать калории, то самый простой ей совет - питание должно быть самым разнообразным и не переедать. Для профилактики преждевременных родов   важно до беременности нормализовать вес и маме и папе и полным надо похудеть.

Диетология развития (рациональное, сбалансированное, правильное питание беременной) и саплементация (дополнительный прием препаратов необходимых макро- и микроэлементов, витаминов в виде таблеток, капсул, сиропов по результатам анализов и рекомендации врача) до и при беременности снижает повышение массы новорожденных, частоту врожденных пороков развития, снижает частоту болезни Дауна, снижает частоту ретинопатии, в/у инфицирования. Саплементация беременности дает такие эффекты у детей как: уменьшение частоты лейкозов у детей, опухолей головного мозга, снижение артериальной гипертензии у детей, уменьшение частоты СДВГ. Саплементация беременности увеличивает остроту зрения ребенка на 27%, увеличивает результаты тестирования по IQ к 12 годам на 6.8 ед.

В группу риска по дефициту микроэлементов у беременных женщин попадают те у кого:

• хронические заболевания жкт, дисбиоз кишечника, паразитозы
• употребляют продукты богатые фитатами, фосфатами, пищевыми волокнами
• с хроническими соматическими заболеваниями
• юный и пожилой возраст
• стресс
• курение
• алкоголь, токсикомания
• синдром мальабсорбции
• вегетарианки
• с отягощенным гинекологическим анамнезом- в анамнезе наличие преждевременных родов, выкидыши, впр, ранюю смертность детей, звур плода, сереьезные осложнения в течении беременности и родов
• женщины с дефицитом веса, анемией.

Важны для роста и своевременного развития малыша-«строительный материал для ребенка. 25% из обшей съеденной в сутки пищи должно приходиться на БЕЛКИ (половина от съеденных белков должны быть животные белки). Беременным   женщинам  разрешено потребление мяса во время поста.

БЕЛКИ.

Продуктами богатыми белками являются любое мясо (баранина, говядина), рыба, птица, яйца, кисломолочная продукция (творог, сыры), бобовые – 2-3 порции в течении дня или по несколько порций в неделю каждого из перечисленных продуктов. Куриный бульон оказывает   успокаивающие действие, обладает антидепрессивным свойством. Также куриное мясо состоит из большого количества белка который содержит триптофановую аминокислоту.

ЖИРЫ.

Жиры во время беременности разные - животные масла (сливочное, топленное масло в кашу и на 2-3 бутерброда), разные растительные масла – кунжутное, льняное, оливковое, кукурузное в салаты и овощи). 30% от общего рациона приходится на жиры, это порядка 85г. До 30г. должно приходиться на растительные жиры. Жиры содержат специальные вещества, которые благотворно влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы. Жиры обладают теплоизоляционными свойствами, сохраняя тепло в области матки. Также важно соблюдать меру. Надо исключить все заменители сливочного масла – маргарин, сало.

УГЛЕВОДЫ во время беременности.

Углеводы –источник энергии, «топливо» для организма. Правильное их употребление имеет прямую связь с нормальным развитием плода в утробе матери. 40-45% рациона или 350 грамм углеводов должно присутствовать  в питании женщины в сутки. Во второй половине беременности можно увеличить до 400 грамм. Следует отдавать  предпочтение длинным, правильным углеводам. К правильным углеводам относят каши, ржаные хлеба грубого помола, фрукты и овощи. Неправильные или короткие  углеводы – всевозможные сладости, мучные изделия, пирожные, кексы, торты.

Орехи восполняют дефицит витаминов, микроэлементов, снижают риск возникновения осложнений при беременности, снижают патологию развития у малыша. Полезные самые орехи для беременных – грецкие, миндаль, кешью, кедровые. Орехи регулируют обмен веществ, что позволяет избежать резких скачков веса, помогают избежать анемии, улучшают внешний вид волос, ногтей, зубов. Орехи нормализуют функционирование пищеварительного тракта, восстанавливает и поддерживает баланс кишечной микрофлоры. Орехи содержат вещества, которые нужны для сердца, нервной системы, поддерживают мозговую деятельность, повышают работоспособность.

Семя кунжута являются отличным источником меди и марганца, они также  богаты кальцием, железом, фосфором, цинком, молибденом, селеном, клетчаткой, витамином В1. Семена  кунжута содержат два уникальных вещества: сезамин и сезамолин (особые пищевые волокна, называемых лигнинами), они способствуют:

• снижению холестерина
• снижению высокого давления
• регулируют метаболизм витамина Е.

Семена подсолнечника – зернышки спасают от депрессии, неврозов, богаты витаминами группы В. Насыщают организм кальцием, так необходимым для роста и укреплению костей. Семена подсолнечника богаты микроэлементами - магний, цинк, фосфор и калий. Также содержит йод, хром, железо, медь, витамин А.

Тыквенные семечки – лидер по содержанию магния и полиненасыщенных жирных кислот (пнжк). В них присутствуют и другие ценные минералы и микронутриенты. Семечки тыквы  богаты антиоксидантами. Тыквенные семечки полезны для сердечно-сосудистой системы, мочеполовой, снижают давление и сахар, помогает при потере волос, улучшает сон, улучшает мочеиспускание у беременных с гиперактивным мочевым пузырем.

Тыквенные семечки содержат:

• цинк
• аминокислоту л-аргинин
• селен способствует выведению токсинов, тяжелых металлов
• витамин В5 необходим для функционирования надпочечников
• железо благодаря железу повышается физическая выносливость, уменьшается утомляемость
• серотонин и триптофан – нейромедиаторы, которые отвечают за засыпание. Триптофан – предшественник серотонина, «гормона радости». Триптофан снижает уровень тревоги оказывает расслабляющее действие. Серотонин помогает сдерживать агрессию, повышает стрессоустойчивость и вызывает ощущение счастья, обеспечивает хороший сон и предотвращает бессонницу.

Польза шоколада?

Плюсы: Шоколадные изделия способствуют выработке серотонина- «гормона счастья». Шоколад повышает настроение, помогает справиться  с повышенной тревожностью, стрессами. Смесь на основе какао-бобов- мощный источник углеводов. При их дефиците организм начинает активнее раходовать липиды и протеины. Из-за их дефицита возникают отклонения  в развитии плаценты и ребенка. Шоколадные изделия  улучшают функции нервной, иммунной системы, что положительно  сказывается на  внутриутробном развитии плода. Обладает антиоксидантным действием-защищают родительские клетки от негативного воздействия свободных радикалов, являются источником витаминов группы В, содержащиеся в них железо препятствует снижению уровня гемоглобина. Магний в составе  участвует в формировании центральной нервной  системы плода. Микроэлементы, присутствующие в шоколаде укрепляют сосудистые стенки, расслабляют гладкие мыщцы, что помогает избежать преэкламсии в 3 триместре  беременности,  поддерживают нормальную работу сердца, почек, печени, тонизируют организм и помогают при гипотонии.

Польза и вред  изделий из какао-бобов зависят от типа продукта. Считается, что полезен именно тот, в котором содержится более 77% какао.

1. Шоколад с начинками противопоказаны будущим мамам. Содержит вредные ароматизаторы и усилители вкуса. Эти вещества нарушают работу внутренних органов плода.
2. Белый пористый. В составе нет какао, но много сахара, опасных эмульгаторов, стабилизаторов, вредных компонентов.
3. Молочный шоколад. В продукте мало какао, но много сахара, жировых соединений, что негативно влияет на внутриутробное развитие. В 1 триместре злоупотребление может стать причиной выкидыша. Самый полезный горький шоколад при беременности, так как содержит много какао и мало сахара. Стимулирует работу головного мозга, помогает сосредоточиться. Препятствует образованию налета на зубах. Оказывает антибактериальное, обезбаливающее действие. Пить горячий шоколад во время беременности можно. Можно какао с добавлением молока. Напитки повышают работоспособность и настроение, укрепляют  сердце и сосуды, нервную систему.

ПРИБЛИЗИТЕЛЬНОЕ МЕНЮ беременной женщины

ЗАВТРАК: овсяная каша с кусочками яблок, творог, крепкий черный чай  с 2 ложками сахара.

Второй завтрак: фруктовый салат, залитый обезжиренным йогуртом

ОБЕД: суп  на курином бульоне, гречневая каша  и куриное отварное филе. На десерт можно съесть зефир или пастилу.

Полдник: сырники с творогом и ягодный  компот

УЖИН: мясо с гарниром и салат из овощей.

Развитие головного мозга  у плода. В первые несколько недель- образуется более 8 000 нервных клеток в секунду. За сутки мозг формирует 720 000 000 новых нейронов. Синаптогенез (процесс формирования синапсов между нейронами в нервной системе) – около 15000  локальных связей  для каждого нейрона. Для правильного функционирования  после рождения, мозгу ребенка нужно устанавливать более 1 800 000 связей в секунду. Тем не менее,  83% синаптогенеза  происходит  после рождения.

Развитие мозга – это основа способностей. 

Три факторы  влияющих на будущее  ребенка: 80% ПИТАНИЕ – это больше, чем еда, остальное воспитание и охрана здоровья. Нейронутриенты – компоненты питания, играющие определенную роль в развитии мозга. Входят: белки, таурин, длинноцепочечные    полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК), железо, йод, цинк, медь, селен, В6, В12, вит А, фолиевая кислота, холин. От питания зависит кроме развития головного мозга иммунитет и физическое развитие. ДЦПНЖК – важнейший нейронутриент. Роль дцпнжк: дцпнжк компонент клеточных мембран, стимулирует рост синапсов, влияют на синаптическую  передачу, обеспечивают текучесть, проницаемость мембран, транспорт ионов и нейромедиаторов, обеспечивают нейропротекцию.

Некоторые рекомендации беременным при токсикозе 1 половины беременности.

 Женщины  которые имеют возможность больше бывать на свежем воздухе обычно меньше  подвержены токсикозу, нежели те, кто вынужден сидеть в помещении.

Чтобы облегчить токсикоз  на первых месяцах  беременности рекомендуется:

• Перед тем как встать с постели съесть натощак 5-6 орехов.
• При приступе тошноты пососать что-нибудь кислое (дольку лимона, малосольный огурец)
• Выпить стакан молока или кефира. Кисломолочная пища также снимает чувство тошноты.
• Мята- это самое популярное средство от токсикоза. Рекомендуются носить с собой мятные леденцы, особенно  полезно это будет  в транспорте.

При токсикозе 1 половины беременности  соленое задерживают жидкость, а это приводит к  отекам, которых не должны образовываться  во  время беременности. Свекла кажется безобидный овощ.  При его чрезмерном употреблении на ранних сроках он может вызвать  внутреннюю аллергию у плода. Поэтому свеклу употреблять в ранних сроках в небольшом количестве. Не стоит экспериментировать  с экзотическими фруктами: клубникой, манго или ананасом.  В своем ежедневном питании женщина  должна ограничить потребление сладкого и жаренного. От чипсов, сухариков и фастфуда стоит  отказаться в полной мере. А также полностью запрещается алкоголь (нельзя –это значит нельзя). Под строгое табу попадают  сырые яйца, сыр с плесенью. На первое время стоит убрать из меню суши (т.к. суши не безопасно). В 1 триместре это особенно опасно из-за сырой рыбы, которая может нести в себе разного рода бактерии. Они не  повредят маме, но  для ребенка могут оказаться не безопасными.

ВИТАМИНЫ  в период беременности

Витамин А необходим  для нормального развития и функционирования плаценты, которая  берет на себя  функции по защите малыша от всевозможных  инфекций. Суточное доза витамина  должна составлять   порядка 100 мкг.  Витамин А содержится в красных, оранжевых и желтых овощах и фруктах: моркови, тыкве, помидорах,  дыне, рябине, облепихе, а также в  петрушке,  цветной, брюссельской капусте.

Витамины группы В необходимы для  укрепления мышечных волокон, а также для  нормального функционирования нервной  и сердечно - сосудистой систем. Содержатся  в неочищенном рисе, горохе, почки, печень и сердце.

Витамин С или аскорбиновая кислота  необходим  для укрепления иммунитета мамы и ее будущее малыша, а также для его поддержания на должном уровне.  Содержится во всевозможных  цитрусах ( лимон, апельсин, грейпфрут),  в киви, шиповнике.

Витамин Д  необходим для нормального развития скелета у ребенка, важен для  профилактики рахита. Достаточное содержание в яичном желтке и рыбьем  жире.

Витамин Е регулирует работу репродуктивной  системы будущей мамы, от него зависит полноценное и правильном развитие плода в утробе. 15-20 мг в сутки  витамина необходимо. Содержится  в яйцах, крупах, орехах.

МИНЕРАЛЫ и МИКРОЭЛЕМЕНТЫ во время  беременности

Особенно важны кальций, фосфор, натрий, калий, магний  железо. Играют важную роль в формировании и развитии малыша, входят в состав  поливитаминных комплексов для беременных.

Кальций, магний, фосфор необходимы для формирования и укрепления скелета ребенка. Кальций в большом количестве содержится  в молочных продуктах, сыре, орехах. Фосфор  содержится в рыбе, яйцах, мясе. Магний  содержится в крупах, орехах, овощах.

Кальций  и натрий регулируют водно-солевой баланс в организме.  Натрий содержится в поваренной соли (соль задерживает жидкость в организме, провоцирует отеки), к которым и так наблюдается склонность у беременных.

 Поступление железа  напрямую связано с уровнем гемоглобина в крови. При его недостатке наблюдается кислородное голодание и у мамы, и у ребенка, что может привести к развитию гипоксии плода. Содержится в печени, зелени, гречке и фруктах.

Требования к питанию беременной в 1 триместре беременности

Значительного изменения энергозатрат в 1 триместр не происходит, так как прибавка в весе минимальна, соответственно увеличивать калорийность рациона в 1 триместр не рекомендуют. В 1 триместре энергозатраты 100 ккал/день, во II триместре 300-340 ккал в день, в III триместре 340-450 ккал в день.

1. Липиды – длинноцепочечные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, докозогексановая)
2. Белок

• I триместр – 5 г/день
• II триместр – 20 г/день
• III триместр - 24 г/день

3. Железо

• I триместр – 13 мг
• II триместр –18 мг
• III триместр- 23 мг

Гемоглобин  110 г/л и более во II триместре – норма.

4. Фолиевая кислота - 300-400 мг/день
5. Цинк – 15 мг/день
6. Кофеин - не более 300 мг/день
7. Рутинные добавки группе риска.

Молочные продукты (3-4 стакана в день, в том числе 1 порция с пробиотиками.

Овощи и фрукты, исключая картофель – несколько порций ежедневно, включая соки, и желательно, разных цветов.

Энергетические углероды (картофель, разные каши, хлеб, макаронные изделия) с ориентацией на аппетит, физическую нагрузку и состояние питания, углеводы с невысоким гликемическим индексом.

Семя – кунжутное, подсолнечное, тыквенное. Наградной паек вкусностей. Саплементация по решению врача.

Основными задачами организации питания беременных женщин являются удовлетворение как собственных физиологических потребностей для сохранения здоровья и работоспособности, обеспечения комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности в течение всего периода беременности, так и плода для его адекватного роста и развития. Концепция программирования питанием в первые 1000 дней — от момента зачатия до 2‑летнего возраста ребенка — формирует представление об особой значимости данного периода в жизни человека. Именно в это время на фоне максимальной скорости роста и наибольшей пластичности обменных процессов программируется состояние здоровья человека.

Мероприятия, направленные на оптимизацию пищевого статуса матери с адекватным обеспечением основными нутриентами, витаминами, минеральными веществами, а также необходимой физической нагрузкой, являются одним из наиболее эффективных и устойчивых средств положительного влияния на здоровье последующих поколений. В период внутриутробного развития как недостаточное, так и избыточное поступление пищевых веществ, включая макро- и микронутриенты, способно нарушать процессы формирования органов и тканей, изменять экспрессию генов и активность регуляторных веществ. Так, от уровня обеспеченности плода метионином, холином, фолатами, цинком, витаминами В6 и В12 зависит интенсивность процессов метилирования ДНК — основного пути фетального эпигенетического программирования. Дефицит пищевых веществ, особенно белка, в рационе питания беременной женщины обусловливает изменения метаболического фенотипа у плода и новорожденного ребенка, что в последующие периоды жизни человека угрожает формированием синдрома артериальной гипертензии, избыточной массы тела, инсулинорезистентности, дислипидемии. Отчасти это обусловлено тем, что белки являются источником метильных групп, определяющих интенсивность одного из основных процессов программирования питанием — метилирования. С другой стороны, избыточное потребление нутриентов, в первую очередь белка, в период беременности может привести к подобным изменениям — дефициту массы тела с последующим избыточным отложением жира и развитием артериальной гипертензии.

Степень негативного влияния недостаточности питания особенно высока в предгравидарный период и первый триместр беременности, существенно повышая риск развития метаболического синдрома в дальнейшем. При этом снижается не только масса тела ребенка при рождении, что характерно для дефицита поступления пищевых веществ и во второй половине беременности, но и его длина, а также окружность головы, нарушаются процессы формирования центральной нервной системы. В первые месяцы гестационного процесса закладывается необходимая траектория фетального деления клеток, их пролиферации и дифференцировки. Ключевую роль в определении скорости роста играют изменения нутритивной среды на различных сроках внутриутробного развития. На программирование может повлиять даже слабая или умеренная недостаточность поступления к плоду пищевых веществ, в том числе микронутриентов, при этом массо-ростовые параметры новорожденного не выходят за пределы общепринятых стандартов.

Ожирение у беременных, а также избыточное питание в этот период с повышенным содержанием в рационах энергии и насыщенных жиров приводит к рождению детей с макросомией и повышает риск развития в дальнейшем неинфекционной патологии — всех составляющих метаболического синдрома (этому способствует и измененное содержание в грудном молоке гормонов‑регуляторов энергетического гомеостаза). Однако, при ожирении 3-й степени у беременных, как правило, дети рождаются с дефицитом массы тела. Женщины, вступающие в период беременности с нездоровыми пищевыми привычками и ограниченным запасом микронутриентов, в большей степени подвержены избыточной прибавке массы тела и развитию гестационного сахарного диабета. Оптимальное питание позволяет снизить риск развития таких тяжелых осложнений, как преэклампсия и экламсия. Важны щадящая тепловая обработка пищи, исключение жареных продуктов и блюд, инициирующих процессы перекисного окисления липидов, контроль за жировой составляющей рациона (ограничение продуктов, богатых насыщенными жирами, и увеличения доли ненасыщенных жирных кислот за счет растительных масел), достаточное поступление витаминов, особенно D, С, Е, В6, минеральных веществ, в том числе селена, цинка, кальция. Адекватное обеспечение беременных женщин докозагексаеновой длинноцепочечной полиненасыщенной жирной кислотой не только может способствовать профилактике преэклампсии, но снижает риск развития аллергических заболеваний, ожирения и артериальной гипертензии, приводит к увеличению числа детей с оптимальным психомоторным развитием и более высоким уровнем интеллекта. Проведенный анализ рационов питания беременных женщин свидетельствует о недостаточном содержании в нем микронутриентов. Дефицит минеральных веществ и витаминов распространен повсеместно, его испытывают более 2 млрд жителей нашей планеты. Недостаточность целого ряда витаминов и минеральных веществ особенно часто наблюдается у беременных женщин при ожирении и в случаях несбалансированного питания с избыточным потреблением энергии. Микронутриентный дефицит на фоне хронического воспалительного процесса в жировой ткани может повышать вероятность развития неинфекционных хронических заболеваний, приводить к серьезным долгосрочным негативным последствиям для здоровья и социального благополучия человека.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует дополнительное назначение беременным женщинам фолиевой кислоты (400 мкг) и железа (30–60 мг), а также кальция (1,5–2,0 г) в группах со сниженным уровнем его потребления. Прием витамина A рекомендован только тем беременным, которые проживают в дефицитных по его содержанию регионах. Из положительных эффектов комплексного использования фолиевой кислоты и железа с высокой степенью доказательности подтверждено снижение риска развития у плода дефектов нервной трубки и других пороков развития, а также сокращение доли детей, рожденных с дефицитом массы тела, и уменьшение перинатальной смертности. В соответствии с клиническим протоколом Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС, Москва, 2016), женщинам, готовящимся к зачатию, необходимо в течение 3 мес преконцепционного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации принимать фолаты в дозировке 400–800 мкг/сут. В группах высокого риска дефектов нервной трубки плода доза должна быть увеличена до 4000 мкг/сут (под контролем содержания гомоцистеина в крови). Решение о дотации железа необходимо основывать на данных лабораторной оценки показателей, характеризующих обеспеченность организма железом. Рекомендации о назначении всем без

исключения женщинам профилактической дозы железа 60 мг/сут следует признать избыточными.

Женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в дозе 600–800 МЕ/сут. Решение о назначении более высоких доз витамина D необходимо принимать на основании определения его концентрации в крови. Гиповитаминоз D подлежит обязательной коррекции. Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500–2000 МЕ витамина D в сутки. Рекомендации по антенатальной профилактике рахита представлены в национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции». Основные запасы кальция и витамина D в организме плода формируются в последнем триместре беременности. Продукты питания в рационе беременной женщины, обеспечивающие потребность в витамине Д: рыба, икра зернистая, печень трески, осетровые, яйцо.

Наиболее активным становится трансплацентарный транспорт холекальциферола и 25(ОН)D, а скорость отложения кальция составляет около 130 мг/сут.

Соответственно, важной задачей профилактики рахита у ребенка является организация рационального питания будущей матери, обеспечивающая достаточное поступление кальция, фосфора, витамина D.

Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыр, молоко, кефир, йогурт, творог).

Целесообразно использовать специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин, имеющие сбалансированный состав по основным макро- и микронутриентам и обогащенные витаминами. При их отсутствии можно рекомендовать курсовой прием витаминно-минеральных комплексов. Следует отметить, что возрастающая потребность в кальции при беременности удовлетворяется за счет значительного повышения его абсорбции в кишечнике будущей матери. Исключение составляют ситуации, когда у женщины еще до беременности определялся дефицит кальция. В таких случаях возможно рекомендовать дополнительно 300 мг кальция ежедневно на протяжении всего срока беременности и лактации. Необходимость достаточного обеспечения беременной женщины витамином D определяется тем, что плод полностью зависит от количества холекальциферола и 25(ОН)D, поступающего от матери. При этом только в условиях достаточного количества 25‑гидроксихолекальциферола может происходить синтез кальцитрио ла плацентой и почками плода для удовлетворения его потребностей. Обоснованной является рекомендация беременным женщинам принимать препараты витамина D в дозе 2000 МЕ в течение всей беременности. В ряде исследований показана целесообразность приема поливитаминно-минеральных комплексов в течение преконцептуального периода и беременности. Использование комплексных добавок имело более выраженное отдаленное положительное влияние на когнитивные функции детей по сравнению с добавлением только железа и фолиевой кислоты. Опасения относительно избыточной прибавки в массе тела беременных женщин на фоне приема витаминно-минеральных комплексов не нашли подтверждения.

Однако опасен не только дефицит, но и избыточное потребление микронутриентов, особенно витамина А.

Имеются отдельные свидетельства о неблагоприятных последствиях длительного применения витаминно-минеральных комплексов, а также отдельные пробелы в доказательной базе по безопасности их использования и степени положительного влияния. В целом, в странах с высокой распространенностью дефицита пищевых веществ благоприятные последствия дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов для здоровья матерей перевешивают неблагоприятные. Для решения вопросов о том, какие микронутриенты улучшают материнские и перинатальные исходы и какова их оптимальная комбинация и дозы, необходимы дополнительные исследования. Помимо оптимальной обеспеченности беременных микронутриентами, в последнее время большое внимание уделяется состоянию их кишечной микробиоты.

Установлено, что формирование микробиома ребенка начинается еще внутриутробно под влиянием материнских микроорганизмов. Бактерии желудочно-кишечного тракта беременной женщины выполняют две основные функции — дополнительное выделение энергии, необходимой для быстрого роста и развития плода, а также создание основы для формирующейся микробиоты ребенка.

Существенное влияние на микробиоту кишечника оказывает характер питания. Важным признаком здоровья является микробное разнообразие, которое значительно уменьшается при однообразном питании или назначении элиминационных диет. Степень негативного влияния данного питания усиливается по мере продолжительности монотонной диеты и недостаточного поступления пищевых волокон. Положительное влияние на микробиоту желудочно-кишечного тракта оказывают кисломолочные и пробиотические продукты, которые рекомендуется использовать ежедневно. Характер питания беременной женщины может оказать определенное влияние на формирование у ребенка пищевых привычек, в основе которых лежат генетически обусловленные механизмы. Программирование вкусовых предпочтений может происходить внутриутробно (in utero). Установлено, что дети лучше воспринимают полезные продукты (овощи, фрукты) при их регулярном использовании в питании женщин на протяжении беременности.

Таким образом, обеспечение беременных женщин адекватным количеством не только макро-, но и всех эссенциальных микронутриентов играет важную роль в физиологическом течении беременности, предупреждении преждевременных родов, снижении риска развития у ребенка после рождения неинфекционных хронических заболеваний и когнитивных нарушений, а также в процессе формирования правильных пищевых предпочтений. Во время беременности рекомендовано разнообразное питание с постепенным приближением рационов по качеству и количеству используемых продуктов к рекомендуемым нормам (табл. 1, 2). У женщин, вступивших в беременность с избыточной или недостаточной массой тела, этот период должен стать временем для изменения характера питания и оптимизации рациона. Необходимо употреблять в пищу все группы продуктов, включая разнообразные овощи и фрукты, виды мяса и рыбы, а также продукты из цельного зерна, бобовые и орехи. Целесообразно несколько ограничить применение высокоаллергенных продуктов, но не исключать их полностью, так как их использование способствует формированию пищевой толерантности. При непереносимости отдельных пищевых продуктов они должны быть исключены из питания беременной женщины. Важно ограничить продукты, содержащие консерванты, красители, искусственные ароматизаторы, трансжиры. В первом триместре беременности, когда размеры плода, несмотря на высокую скорость роста, малы, а женщина продолжает вести обычный образ жизни, потребности в основных пищевых веществах и энергии существенно не меняются и должны соответствовать рекомендуемым физиологическим нормам для женщин детородного возраста. Важно следить за соблюдением данных рекомендаций и адекватным содержанием пищевых веществ в рационах, особенно у женщин со сниженным нутритивным статусом и избыточной массой тела. В этот период особое внимание следует уделять достаточному уровню поступления микронутриентов. Во втором и третьем триместрах беременности для обеспечения адекватного роста и развития ребенка, а также для увеличения размеров плаценты, матки, грудных желез требуется дополнительное количество как макро-, так и микронутриентов (см. табл.1). Гормональная перестройка организма женщины в этот период, направленная на снижение тонуса матки, оказывает влияние также на гладкую мускулатуру кишечника, повышая его склонность к запорам, что диктует необходимость обогащения питания продуктами, богатыми пищевыми волокнами.

Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и минеральных веществах и тот факт, что их содержание в натуральных продуктах не может полностью ее обеспечить, целесообразно использование специализированных витаминно-минеральных комплексов или обогащенных микронутриентами молочных продуктов. Предпочтительно использовать специализированные продукты, содержащие не только комплекс витаминов и минеральных веществ, но и белок высокого качества, растительные жиры с оптимальным соотношением линолевой и линоленовой жирных кислот. В состав отдельных продуктов введены такие важные эссенциальные компоненты, как докозагексаеновая кислота, таурин, холин, биотин, инозитол, пре- и пробиотики. Умеренный уровень содержания витаминов и минеральных веществ (20–50% рекомендуемой суточной потребности) позволяет их использовать на протяжении всего периода беременности и лактации. Особенно нуждаются в назначении данной группы продуктов беременные женщины с недостаточным и неадекватным питанием, страдающие хроническими заболеваниями, а также при многоплодной беременности (см. табл. 2). Не допускается одновременное использование витаминно-минеральных комплексов и специализированных продуктов для беременных.

 

Вегетарианство и беременность

Последние годы популярность вегетарианства растет во всем мире, в том числе и в России. Подобные течения обусловлены мнением, что вегетарианский тип питания дает некоторые преимущества для здоровья человека, в частности снижение рисков избыточной массы тела и ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета 2‑го типа, онкологических заболеваний. При этом во всех согласительных документах подчеркивается, что вегетарианские диеты могут быть полезны только при надлежащем их планировании. Во время беременности и лактации ограничительные рационы и несбалансированное питание не обеспечивают адекватного поступления нутриентов, что имеет негативные последствия как для организма матери, так и для развивающегося ребенка, поэтому женщинам-вегетарианкам, в том числе веганам, следует выполнять разработанные для них рекомендации и ежедневно включать в рацион дополнительно по 25 г белка, что позволит адаптировать питание беременной женщины или кормящей матери, находящейся на лакто- или лакто-ово‑вегетарианском рационе. Однако микронутриентная обеспеченность, как правило, остается недостаточной. Согласно исследованиям, концентрация эйкозапентаеновой и докозагексаеновой

длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в крови вегетарианцев, и особенно веганов, снижена.

Кроме того, были выявлены низкие уровни кобаламина и ферритина, свидетельствующие о недостаточности

железа. Это позволило рекомендовать увеличение суточного потребления железа в 1,8 раза по сравнению с существующими нормами. При рождении ребенок может иметь нормальные показатели гемоглобина даже при наличии дефицита кобаламина у матери. Но низкое содержание витамина В12 в материнском молоке приводит к быстрому развитию клинических признаков гиповитаминоза с возникновением необратимых

изменений со стороны нервной системы.В рамках проведенного ФГАУ «НМИЦ здоровья

детей» исследования в семьях, следующих вегетарианским типам питания, была выявлена высокая приверженность к грудному вскармливанию при крайне недостаточной осведомленности родителей в отношении принципов формирования адекватного рациона и необходимости саплементации. Матери детей с дефицитом витамина В12 имели недостаточную обеспеченность кобаламином в связи с отсутствием в их питании или редким потреблением пищи животного происхождения в сочетании с отсутствием дополнительного приема данного витамина. В результате у детей на грудном вскармливании были выявлены в 50% случаев дефицит витамина В12, в 58% — низкая обеспеченность железом.

Таким образом, дети, родившиеся у матерей-вегетарианок, продолжающих следовать нетрадиционным типам питания во время беременности и лактации, относятся к группе высокого риска по возникновению анемии смешанного генеза и микронутриентной недостаточности. Именно поэтому на данный период от веганской диеты следует отказаться. Лакто-ово‑вегетарианские рационы при тщательном их планировании связаны с меньшими нутритивными рисками, однако и у этой категории матерей и их детей остается высокая вероятность недостаточности витамина В12, железа, омега‑3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и других микронутриентов. Соблюдение вегетарианской диеты женщинами репродуктивного возраста требует тщательного планирования рационов с адекватным обеспечением белком и энергией, использованием витаминно-минеральных комплексов, обогащенных продуктов или пищевых добавок.

 

Таблица 1. Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии для женщин

детородного возраста и беременных во II и III триместрах*

Пищевые вещества и энергетическая ценность рациона	Базовая потребность женщины 18–29 лет	Дополнительная потребность во время беременности	Всего во время беременности
Энергия, ккал	2200	350	2550
Белки, г в т.ч. животного происхождения, г	66 33	30 20	96 56
Жиры, г	73	12	86
Углеводы, г	318	30	348
Минеральные вещества
Кальций, мг	1000	300	1300
Фосфор, мг	800	200	1000
Магний, мг	400	50	450
Железо, мг	18	15	33
Цинк, мг	12	3	15
Йод, мкг 1	150	70	220
ВИТАМИНЫ
С, мг	90	10	100
А, мкг ретинол, экв.	900	100	1000
Е, мг	15	2	17
D, мкг	10	2,5	12,5г
В1, мг	1,5	0,2	1,7
В2, мг	1,8	0,2	2,0
В6, мг	2,0	0,3	2,3
РР, мг	20	2	22
Фолат, мкг	400	200	600
В12,мкг	3, 0	0,5	3,5

Примечание. * — Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской

Федерации (утверждены Главным санитарным врачом 18 декабря 2008 г.; МР 2.3.1.2432-08).

Таблица 2. Рекомендуемый среднесуточный набор

продуктов питания для беременных женщин (г, брутто) *

Продукты	Количество, г (мл)
Хлеб пшеничный	120
Хлеб ржаной	100
Мука пшеничная	15
Крупы, макаронные изделия	60
Картофель	200
Овощи	500
Фрукты свежие	300
Соки	150
Фрукты сухие	20
Сахар	60
Кондитерские изделия	20
Мясо, птица	170
Рыба	70
Молоко, кефир и др. кисломолочные продукты, 2,5% жирности	500
Творог, 9% жирности	50
Сметана, 10% жирности	15
Масло сливочное	25
Масло растительное	15
Яйцо	0,5 шт
Сыр	15
Чай	1
Кофе	3
Соль	5
Химический состав рационов
Белки, г в т.ч. животные, г	96 60
Жиры, г в т.ч. растительные, г	90 23
Углеводы, г	340
Энергетическая ценность, ккал	2556

Примечание. * — разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04.

Материал подготовила заведующий, врач неонатолог  отделения патологии новорожденных Перинатального центра Республики Тыва, кмн Даваа Яна Хураган-ооловна - эл. адрес по замечаниям, рекомендациям, отзывам  Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript..

Использованная литература

1.Радзинский В. Е. и др. МАРС. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016.

2.Мальцев С. В. Рахит у детей: причины, диагностика, лечение // Практическая медицина, 2017.

3. Mетодические рекомендации 2.3.1.2432-08 Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008).

4. Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции: национальная программа. М., 2017 Национальная программа по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей России. М., 2017.

5. Методические рекомендации ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ

ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Информационные материалы Москва, 2019.

6.Карлос Гонсалес Подарок на всю жизнь. Руководство по грудному вскармливанию – М.:Ресурс, 2014-392с.